꿈꾸는 바리스타

- 바리스타 양성과정 참가신청서 -

성명		성별	남□ 여□		생년월일
주소(동까지)					연락처
E-mail
참여 동기
장애사항	장애유형 (심한장애/심하지않은장애)
	보장구	수동휠체어□ 전동휠체어□ 스쿠터□ 목발☐ 기타( )☐ 사용안함☐
	기타요청사항
활동 지원사	필요유무	무 □ 전적으로필요 □ 부분적필요 ☐
위와 같이 꿈꾸는 바리스타(바리스타 양성과정) 프로그램에 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 은평장애인자립생활센터 귀중
첨부	장애인복지카드 사본, 개인정보제공동의서

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-성명, 장애유형, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 주소, 사진, 계좌번호 등

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2023년     월     일

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