<붙임-1>

제2회 ‘은평구청장배' 장애인보치아대회 참가신청서(팀)
소 속(팀명)						성 별		□ 남 □ 여 □ 혼성
참가대표자명						연 락 처
대표자 주소						E-mail
참가선수	성명		생년월일	성별	장애유형		보장구	홈통사용 여부	활동지원사 참석여부	사이즈
은평장애인자립생활센터에서는 개인정보보호법에 의해 동의를 받고 있습니다. ※ 개인정보의 수집, 이용 목적: 원활한 행사 진행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. ※ 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 생년월일, 장애 유형, 연락처 등 ※ 영상정보기기로 촬영한 영상/사진이 은평장애인자립생활센터 홈페이지, 결과보고서, 자료집 등에 사용될 수 있습니다. ※ 사이즈 예시 : 90, 95, 100, 105, 110 단위로 기재 부탁드립니다. ※ 선수 변경은 2022.07.18.(월)~2022.08.12.(금)까지 가능하며, 변경 확인서를 제출하셔야 합니다. 본인은 상기 내용과 같이 개인정보 취급방침에 동의합니다. 2022년 월 일 참가자 대표: (인)
우리 팀은 은평장애인자립생활센터가 주관하는 제2회 '은평구청장배' 장애인보치아대회에 참가 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명)

제2회 ‘은평구청장배' 장애인보치아대회 활동지원사(혹은 보호자) 참가 명단
활 동 지 원 사 · 보 호 자	성명	생년월일	성별	연락처	담당 이용자	대회참여 여부
						□선수 / □경기 보조인 /□보호자
						□선수 / □경기 보조인 /□보호자
						□선수 / □경기 보조인 /□보호자
						□선수 / □경기 보조인 /□보호자
은평장애인자립생활센터에서는 개인정보보호법에 의해 동의를 받고 있습니다. ※ 개인정보의 수집, 이용 목적: 원활한 행사 진행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. ※ 개인정보의 항목 : 이름, 주소, 생년월일, 장애 유형, 연락처 등 ※ 영상정보기기로 촬영한 영상/사진이 은평장애인자립생활센터 홈페이지, 결과보고서, 자료집 등에 사용될 수 있습니다. ※ 경기에 앞서 이용자(당사자)와 연락이 되지 않을 경우, 활동지원사(혹은 보호자)의 연락처를 사용 할 수 있습니다. 본인은 상기 내용과 같이 개인정보 취급방침에 동의합니다. 2022년 월 일 활동지원사 또는 보호자 대표: (인)
활동지원사(또는 보호자는 은평장애인자립생활센터가 주관하는 제2회 '은평구청장배' 장애인보치아대회에 참가 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명)

제2회 ‘은평구청장배' 장애인보치아대회 선수 변경 확인서
확인사항	팀 명
	선수 이름
	변경 사유	□ 탈퇴 □ 추가 모집
	생년월일
	연락처
	주소
은평장애인자립생활센터에서는 선수 변경 내용에 대하여 선수 당사자 확인을 받고 있습니다. ※ 선수 대표는 선수 변경 확인서 내용에 대해 변경 확인서 당사자와 사전 합의가 이뤄져야 합니다. ※ 선수 변경 확인서는 반드시 참가자 대표(팀 주장)의 서명과 당사자의 서명이 기재되어야 합니다. ※ 선수 변경 확인서 관련하여 팀 대표와 선수 당사자에게 확인 연락을 사유로 신청서에 기재된 연락처가 사용될 수 있습니다. ※ 선수 변경은 2022.07.18.(월))~2022.08.12.(금)까지 가능하며, 변경 확인서를 제출하셔야 합니다. ※ 해당 확인서를 제출하지 않는 경우 선수 변경이 인정되지 않습니다. 본인은 상기 내용을 확인하고 정보 사용에 동의합니다. 2022년 월 일 참가자 대표: (인)
는(변경 확인서 당사자 선수) 위 내용을 모두 확인하였고, 해당 내용에 따라 팀 변경을 신청하는 바입니다. 2022년 월 일 신청인 : (서명)