장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교							접수번호				미 기 재
신청분야 및 직무유형		□ 시간제일자리	□ 장애인권익옹호활동					□ 장애인문화예술홛동				□ 장애인인식개선활동
		□ 복지형일자리	□ 장애인권익옹호활동					□ 장애인문화예술홛동				□ 장애인인식개선활동
관련자격증, 이수확인중, 경험유무		(관련자격증/이수확인증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명					연락처		[집]
							[핸드폰]
							[이메일]
주민등록번호		(만 세)									성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
최근 4년 이내 탈시설화 유무		□ 탈시설 연도							□ 탈시설한 시설명
장애유형					장애정도		□ 최중증·중복장애인 □ 중한장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 * 복지형 일자리 참여자만 해당					이동수단			□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼					∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)					전산 능력			□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무					취업유무			□ 취업 □ 미취업
장애인일자리사업 참여경험		□ 무 □ 유 (기간 : 일자리사업명: )
타 재정지원 일자리 참여유무		□ 현재 참여하지 않고 있음 □ 현재 참여하고 있음 (사업명: ) *타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) 1부.
2. 장애인등록증 사본(※ 특수교육-복지연계형 참여신청자는 재학증명서로 대체 가능) 1부.
3. 건강보험자격득실확인서 또는 미취업사실확인서 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.