장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여신청서

접수번호
희망직무		①
		②
성 명			연락처	[집]
				[핸드폰]
				[이메일]
주민등록번호		(만 세)			성별	□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음
장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무	여성가장	□ 해당 □ 비해당
장애유형			장애정도	□ 장애정도가 심한장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼		∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)	전산 능력	□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무
취업유무		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 장애인일자리, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리) 참여여부 포함
최근 3년 장애인일자리 및 권리중심 일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무
		기간: 2024. . . ~ 2024. . .		일자리사업명:
		기간: 2023. . . ~ 2023. . .		일자리사업명:
		기간: 2022. . . ~ 2022. . .		일자리사업명:
위와 같이 장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보는 일자리사업관리를 위해 활용됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
은평장애인자립생활센터 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) 1부.
2. 장애인등록증 사본 1부.
3. 건강보험자격득실확인서, 고용보험 자격이력내역서 또는 미취업사실확인서 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

은평장애인자립생활센터는 장애유형 맞춤형 특화일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를
아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

・장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부 조회 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 성별, 주소, 연락처, e-mail주소, 경력, 직업훈련, 자격면허, 전산능력, 소득수준, 보수

・은행계좌(통장사본), 타 재정일자리 참여경험, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호,

참여조건합의서(근로계약서)

[근거 법령]

・「고용정책기본법」제13조의2,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23~24조

[개인정보 이용 및 보유기간]

・사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

・장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부 조회 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호, 외국인등록번호 등

[근거 법령]

・「고용정책기본법」제13조의2,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23~24조

[개인정보 이용 및 보유기간]

・사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

・위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

・장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・장애유형 맞춤형 특화일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부 조회 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부

[근거 법령]

・「고용정책기본법」제13조의2, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23~24조

[개인정보 이용 및 보유기간]

・사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

・위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목 적	항 목	기 간	근 거
서울시	・사업운영, 통계관리	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처, 보수내역, 근무상황부, 근무기간, 배치처, 장애유형 및 정도, 소득수준, 근로계약서 등	・5년간 보유 후 개인정보 파기	개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23, 제24조
경찰서	・범죄경력조회	・성명, 주민번호, 성별, 주소, 연락처 등 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동·청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의3, 사회복지사업법 제35조의 2
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

미취업 사실 확인서
신청인 (장애인일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 장애인 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, ________년 ________월_________일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인) 년 월 일
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 장애유형 맞춤형 특화일자리 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.