장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교								접수번호
신청분야 ※ 일자리 유형 (일반형, 복지, 특화형) 중 택1		□ 일반형일자리	1순위		□ 전일제 □ 시간제					2순위			□ 전일제 □ 시간제
		■ 복지일자리	■ 참여형						□ 특수교육-복지연계형
		□ 특화형일자리	□ 시각장애인안마사파견사업						□ 발달장애인 요양보호사 보조
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처			[집]
							[핸드폰]
							[이메일]
주민등록번호		(만 세)									성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음					장기요양등급 판정유무					□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당					취업지원대상자					□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도			□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당					이동수단				□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼						∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력			□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부			□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간: 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거: 최근 3년 이내(‘22년~‘24년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 은평장애인자립생활센터 귀하
붙임 1. 참여자 정보 확인서[서식8] 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 안내(장애인일자리사업)(필수)[서식9] 1부. 3. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참고) 각 1부.

[서식8]

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

연락처:

구분	확인사항
장애인등록 여부	□ 있음	□ 없음
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관단체의 대표, 임직원 겸임 여부

위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나

장애일자리사업 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함.

신청인:                  (서명 또는 인)

2024년      월      일

[서식9-1]

개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 안내(장애인일자리사업)(필수)

은평장애인자립생활센터는 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

· 본인식별절차에 이용

· 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

· 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

· 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

· 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

· 만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

· 배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

· 중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

· 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

· 성명, 연락처, e-mail주소, 성별, 주소, 소득수준, 학력, 경력, 직업훈련, 자격면허, 전산능력, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

· 은행계좌(통장사본), 근무상황부, 보수대장, 4대 보험 가입번호, 참여조건합의서

[근거 법령]

· 장애인복지법 시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

· 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[고유식별정보의 수집・이용 목적]

· 본인식별절차에 이용

· 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

· 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

· 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

· 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

· 만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

· 배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

· 중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

· 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 고유식별정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 고유식별정보의 항목]

· 주민등록번호, 외국인등록번호 등

[근거 법령]

· 장애인복지법 시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[고유식별정보 이용 및 보유기간]

· 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 고유식별정보 즉시 파기)

[고유식별정보 수집 및 이용안내]

· 위 근거 법령에 의거하여 고유식별정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[민감정보의 수집・이용 목적]

· 본인식별절차에 이용

· 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

· 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 민감정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 민감정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 특수교육 대상자 여부

[근거 법령]

・장애인복지법 시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[민감정보 이용 및 보유기간]

・사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 민감정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

・위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원	참여자변동 정보 조회	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 소득수준, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제19조
한국고용 정보원	재정지원 일자리사업 중복참여 조회	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 소득수준, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제13조제2항, 같은 법 시행령제25조제3항
경찰서	범죄경력 조회	성명, 주민등록번호, 외국인 등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의3 사회복지사업법 제5조의2
한국 장애인 고용공단	범부처 취업지원 시스템 서비스 의뢰자 서비스 결과	주민등록번호, 외국인등록번호, 서비스제공종료일자, 희망지원 처리상태코드	내부 지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구	고용정책기본법 제15조의2 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 목적 외 이용･제3자 제공 안내” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

2024년          월          일

성    명:	(서명 또는 인)

■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의3서식] <신설 2016. 12. 30.>
범죄경력조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성) :
	주민등록번호 :	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등) :
본인은 은평장애인자립생활센터 활동지원기관 활동지원인력으로서, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제항 단서, 같은 법 시행규칙 제32조의2제2항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
2024 년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
은평 경찰관서의 장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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