[별지 제28호서식]
년 월 활동지원급여 제공기록지(활동지원)
※ 뒤쪽의 작성방법과 세부 내용을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)
활동지원기관	기관명 은평장애인자립생활센터		활동지원기관번호 3110000451
수 급 자	성명(이용자 성명)		생년월일(이용자 생년월일)								활동지원등급
	주소(이용자 주소)
서비스 구분	세부 내용		제공일 및 제공시간(시작시간~종료시간)
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신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사 도움
	실내 이동 도움
	소계
가사활동지원	청소 및 주변 정돈
	세탁
	취사
	소계
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원
	외출 시 동행
	소계
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공 시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공 시간
총 서비스 이용금액
확 인	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
	활동지원사 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
소급결제시 사유 기재	날짜	소급결제 사유			세부내용

지켜주셔야 할 사항

∎소급결제(일괄결제 등)시 꼭 제공기록지를 작성해주세요.

- 당월 월말 까지 원본으로 제출(팩스. e메일 등 불가)

- 월별·이용자별 따로 기록

∎급여제공일정표를 작성해주세요.

- 전월 월말 까지 원본으로 제출(팩스. e메일 등 불가)

∎소급결제시 담당자에게 소급결제사유 보고후 진행해 주세요.

- 정당한 사유시에는 소급결제가 가능

∎1년에 8시간 보수교육에 참여해주세요.

- 1년 4회 실시

∎단말기 결제 시 1회 최대 8시간만 결제됩니다.

- 8시간 이상일 경우 2회로 나누어 결제

∎연결되어 결제할 경우(1인 8시간 이상 또는 활동지원사의 교대 시) 1분 이상     간격을 두세요.

- 예) 09:00~17:00 결제 후 1시간을 더 하려면

17:00~ 불가(17:00분 시점이 겹치는 중복결제로 인식). 17:01~

급여의 제한 또는 중단이 가능한 부정수급의 예

∎(선결제) 제공인력이 이용자에게 서비스를 제공하기 전에 미리 결제

∎(과다결제) 제공인력이 서비스를 제공한 시간보다 많은 포인트 결제

∎(친인척결제) 가족 간에 서비스를 제공하고 이용할 수 없으나 결제

제공인력과 이용자 간 가족관계 확인

∎(연속결제) 한 이용자에게 서비스 종료 후 다른 이용자에게 가는 이동시간을 고   려하지 않고 5분 이내에 이루어진 이상결제 유형

∎활동지원사가 이용자의 바우처 카드를 보관하고 바우처를 사용하는 행위

∎이상결제시(소급결제 등) 제공기록지를 미작성 또는 작성했더라도 이상결제에    대한 정당한 사유가 입증되지 않는 경우. 시간·날짜 불일치. 사유 미기재

∎(장기입원 결제) 이용자 장기입원 60일 초과 결제

∎(해외출입국 결제) 이용자 또는 활동보조인 한명이 해외에 체류하는 동안

국내에서 결제하는 행위

∎(상호 카드 교체 결제) 장애자녀를 둔 보호자들이 카드를 상호 교체하여

결제하며 본인자녀를 돌보는 행위

∎(분리지원) 이용자와 함께 있을 때 지원이 가능하며 이용자 없이 가사지원 등을    하는 행위