<신청 서류 작성요령>

『장애인 자립생활주택』 입주신청 서류 작성요령

가. 신청서류는 자필 또는 워드프로세스 작성

나. 신청서 각 란은 다음 요령을 참고하여 기재할 것

1-1 신청자명: 한글로 기재

1-2 성    별: 남․여 해당 □내에 ∨표

1-3 생년월일: 본인의 생년월일을 숫자로 기재

1-4 보호구분: 기초생활수급, 차상위 여부 기재

1-5 연 락 처: 신청자 연락처 기재, 해당사항이 없으면 공란 가능

1-6 장애유형 및 정도: 장애인증명서 또는 복지카드 상의 장애명을 기재하되 중복장애가 있는 경우,

주장애 및 부장애 장애유형 모두 기재

1-7 보장구사용유무: 전동휠체어, 목발, 보청기 등 보장구 사용 유무 작성

1-8 연 고 자: 유/무 해당 표시(※혈족 또는 친인척을 포함)

1-9 연고자 자립지원: 동의/비동의 해당 표시, 연고자 없는 경우 공란 가능

2-1 시 설 명: 현재 거주시설명 기재

2-2 시설정보: 자립생활주택 신청 시설 유형 및 운영기관 기재

2-3 담당자명: 자립생활주택 신청 관련 담당자 기재

2-4 주    소: 현재 거주지 주소 기재

2-5 연 락 처: 현재 연락가능 전화번호 기재

3-1,2,3 희망주택: 희망하는 자립생활주택 운영사업자/유형/주소 기재

3-4,5 주택환경 고려사항: 유/무 해당 표시, 해당내용 있을 경우 필요 내용 기재

다. 자기소개서는 신청자가 직접 작성하거나 본인이 구술한 내용을 기재할 것

라. 생활 요약서는 다음 요령을 참고하여 담당자가 기재할 것

1. 입소정보: 시설 입소 경위 및 입소기간, 이전 시설정보 등 상세히 기재

2. 가족정보: 가족관계 및 가족과의 교류 및 자립지원 정도와 관련하여 최근까지 논의한 사항 기재

3. 건강정보: 과거 및 현재 질환 여부, 건강관리 지원 필요 정도, 현재 이용 병원 등 상세히 기재

4. 의사소통정보: 의사소통방법 / 지원 어려운 행동 등을  떤 형식으로 지원받고 있는지 기재

5. 일생생활정보: 현재 본인수행정도를 상세히 기술하고, 취약부분은 어떤 형식으로 지원받고 있는지 기재

6. 사회활동기술: 지역사회 시설, 휴대폰 이용, 대중교통 활용 등 사회활동기술 정도 기재

7. 경제활동기술: 물건구매 경험, 경제활동 경험, 월 생활비, 청약통장 여부 등 상세히 기재

8. 사회적관계망: 지역사회 교류, 기관 내·외부 관계 등 기재

9. 자체 자립프로그램 참여: 시설에서 진행한 자립프로그램 참여여부 및 참여도, 만족도, 자립 생활 이해 정도 기재

10. 독립생활가능정도: 독립생활 가능정도 및 장애인활동 지원시간, 독립생활 어려움 등 기재

<별지1>

장애인자립생활주택 입주신청서	접수일	접수번호
이 름	성별	생년월일	보호구분	연락처
	□ 남 □ 여		□수급 □차상위 □해당없음
주 장애 유형	주 장애 정도	중복 장애 유형	사용 보장구
	□ 심한 □ 심하지 않은 (구, 급)
거주지 주소 :
※ 거주지가 장애인 거주시설인 사람만 작성	거주시설 담당자	담당자 연락처
시 설 유 형	□ 거주시설	□ 단기거주시설	□ 공동생활가정	□ 기타
시 설 명 칭
운 영 기 관
연고자	연고자 자립지원	자립지원에 동의한 연고자
□유 □무 (관계 : )	□동의 □비동의	관 계 :
이 름 :
연락처 :
성별	유형	신청 주택 주소	운영사업자
주택환경 고려사항	필요내용 (휠체어 경사로, 엘리베이터 필요 등)
□유 □무
첨부서류 목록 1. 자기소개서 (별지2) 2. 생활요약서 (별지3) 3. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서 (별지4) 4. 위임장(별지5 원본, 해당자에 한함) 5. 주민등록등본 (입주신청 공고일 이후 발급분) 6. 건강진단서 1부(보건소 기준, 최근 3개월 내 발급분, 일반검진+A,B형간염검사 포함) 7. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부 8. 기초생활수급자 및 차상위계층 증명서 1부(원본, 해당자에 한함) *필요 시, 추가 서류 요청이 있을 수 있습니다.
위와 같이 서울시 「장애인자립생활주택」 입주 신청합니다. 20 . . . 신청자 성명 (서명) ※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다. 은평구청장 귀중

<별지2>

장애인자립생활주택 입주신청 자기소개서

본 서식은 자립생활주택 입주 신청 장애인 당사자가 작성하는 자료이며, 작성에 어려움이 있을 경우 지원자가 당사자의 관점에서 조력해서 작성해주시기 바랍니다.

1. 지역사회 자립을 희망하게 된 이유는 무엇입니까?

2. 장애인자립생활주택을 어떻게 알게 되셨습니까? 해당되는 부분에 표시해주세요.

▢ 거주시설     ▢ 장애인자립생활지원센터     ▢ 지인       ▢ 기타(               )

3. 지역사회 자립을 위해서 어떤 준비를 하셨습니까? 준비내용을 써주세요.

(예: 지역 장애인자립생활지원센터 동료상담, 정보 검색, 시설자체 프로그램 참여 등)

4. 본인이 생각하는 자립생활은 어떤 모습입니까?

5. 본인의 강점은 무엇입니까?

6. 자립생활주택 거주 2년(최장 4년) 종료 후의 계획을 써주세요.

(예: 주거 형태, 소득, 개인 생활 등)

<별지3>

장애인 자립생활주택 입주 신청 생활 요약서

서울시 장애인전환서비스지원사업

본 서식은 자립생활주택 입주 신청 장애인에 대한 이해와 보다 정확한 심사 기준 적용을 위한 참고자료로 사용되므로, 거주시설 및 주택에서 당사자를 가장 잘 이해하며 지원해온 경험을 바탕으로 솔직하고 상세하게 작성해 주시기 바랍니다.

1. 입소정보

(해당자 작성)

▫시설 입소 이유

▫시설 입소 기간

총  년 개월(현 OO시설:  년  개월, 이전 OO시설:  년  개월)

2. 가족정보

▫가족관계

▫가족과의 교류 및 자립지원 정도

3 . 건강정보

▫최근 10년 내 사고 및 병력(질환 및 수술 경력 포함):

*10년 이전이라도 현재 큰 영향을 미치고 있는 사고 및 병력 기재 필수

▫현재 보유 질환 내용

▫현재 복용 약 명칭 및 횟수

서울시장애인전환서비스지원센터

▫건강관리 지원 필요 여부(약 복용, 정기진료 관리 등)

▫현재 이용하고 있는 병원명 및 월 이용횟수

4. 의사소통정보

▫의사소통 방법(대체 도구 및 의사표현 방식 등)

▫지원이 어려운 행동 (구체적인 상황 및 행동 기재)

5. 일상생활정보

(해당 항목에 체크 및

상세 내용 기재)

▫식사 지원필요 정도

▢전적인 지원(도움) 필요  ▢일부 지원(도움) 필요  ▢스스로 가능

-구체적 지원 필요내용

▫신변처리 지원 필요 정도

▢전적인 지원(도움) 필요  ▢일부 지원(도움) 필요  ▢스스로 가능

-구체적 지원 필요내용

▫의복 착·탈의 지원 필요 정도

▢전적인 지원(도움) 필요  ▢일부 지원(도움) 필요  ▢스스로 가능

-구체적 지원 필요내용

▫개인위생 지원 필요 정도

▢전적인 지원(도움) 필요  ▢일부 지원(도움) 필요  ▢스스로 가능

-구체적 지원 필요내용

▫일정 관리 지원 필요 정도

▢전적인 지원(도움) 필요  ▢일부 지원(도움) 필요  ▢스스로 가능

-구체적 지원 필요내용

6. 사회활동기술

▫지역사회 편의시설(편의점, 마트, 영화관 등) 이용 여부 및 활용 정도

▫휴대폰 소지 여부 및 활용 정도

-한글 인지 정도

▫대중교통(지하철, 버스 등) 활용 정도

7. 경제생활기술

▫물건 구매 관련 경험 정도

▫금전 개념 이해 정도

▫경제활동 경험

▫월 개인 생활비 사용 내역

-월 소득금액:               -월 사용금액 및 내용:

8. 사회적관계망

▫주로 시간을 보내는 주간활동(복지관, 장애인자립생활센터, 평생교육센터 등):

▫친하게 지내는 기관·가정·개인 및 관계:

9. 자체 자립
프로그램
참여 내용

(해당자 작성)

▢ 자체 체험홈 (참여기간:   .    .  . ~  .   .(개월),    내용:      )

▢ 단기체험 (참여기간:   .    .  . ~  .   .(개월),    내용:       )

▢ 사회적응 프로그램

▢ 기타(               )

▫자립생활 이해 정도

▫자립 프로그램 참여도 및 만족도

10. 독립생활 가능정도(해당자 작성)

▫독립생활 가능정도에 대한 시설이나 가족 의견

▫장애인활동지원 부여시간

▫장애인활동지원서비스만으로 독립생활이 불가능한 경우 구체적 사유

작성자 :   00시설 000 시설장(시설입소자인 경우)

부모 및 후견인 000(재가인 경우)   (인)

<별지4>

개인정보의 수집 · 이용 및 제3자 제공 동의서

000구는 『개인정보보호법』 등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공에 대해 동의서를 받고 있습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.

가. 개인정보 수집‧이용 내역(필수)

구분	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유‧이용 기간
입주 신청서	주소, 연고자 성명, 연고자 연락처, 연고자 주소, 의뢰기관정보	자립생활주택 입주자 선정 (신청자 현황 조사 및 입주자 선정심사)	[입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 계약 체결시까지, [계약자] 입주계약기간
생활 요약서	입소사항(해당자), 가족관계

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제공받는 자	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유‧이용 기간
서울시 자치구 주택운영사업자 서울시복지재단	성명, 성별, 생년월일, 연락처 주소, 연고자 성명, 연고자 연락처, 연고자 주소, 의뢰기관 정보, 입소사항(해당자), 가족관계	자립생활주택 입주자 선정( 신청자 현황 조사 및 입주선정심사)	신청자현황 조사 및 입주자 선정 심사 진행 기간
서울시 자치구 주택운영사업자 서울시복지재단	성명, 생년월일, 연락처, 입주지 주소, 주소, 연고자 성명, 연고자 연락처, 연고자 주소, 의뢰기관 정보, 입소사항(해당자), 가족관계	[입주자로 선정된 자에 한함] 입주자 사전 지원, 자립지원서비스 제공	정보주체의 자립생활주택 입주부터 자립생활주택 거주기간 동안

*주택운영사업자: 자립생활주택 관리 및 자립지원서비스를 제공하고 있는 기관

※ 정보주체는 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 00구가 주관하는 장애인자립생활주택 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

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다. 민감정보 처리 내역(필수)

구분	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유‧이용 기간
입주신청서	장애유형, 사용보장구	자립생활주택 입주자 선정( 신청자 현황 조사 및 입주자선정심사)	[입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 입주계약 체결시까지, [계약자] 입주계약기간
생활요약서	사고 및 병력, 현재 질환여부, 복용약 명칭 및 횟수, 정신장애 관련 치료여부
추가 제출서류	장애인증명서 또는 복지카드사본, 시설입소확인서(해당자)

※ 정보주체는 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 00구가 주관하는 장애인자립생활주택 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

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라. 민감정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 자	수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유‧이용 기간
서울시 자치구 주택운영사업자 서울시복지재단	장애유형, 사용보장구, 사고 및 병력, 현재 질환여부, 복용약 명칭 및 횟수, 정신장애 관련 치료여부, 장애인증명서 또는 복지카드사본, 시설입소확인서(해당자)	자립생활주택 입주자 선정( 신청자 현황 조사 및 입주선정심사)	신청자현황 조사 및 입주자 선정 심사 진행 기간
서울시 자치구 주택운영사업자 서울시복지재단		[입주자로 선정된 자에 한함] 입주자 사전 지원, 자립지원서비스 제공	정보주체의 자립생활주택 입주자립새활주택 거주 기간 동안

*주택운영사업자: 자립생활주택 관리 및 자립지원서비스를 제공하고 있는 기관

※ 정보주체는 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 00구가 주관하는 장애인자립생활주택 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 대해 동의하십니까?   동의 □      비동의 □

성 명 :                      (인)

20    .    .    .

<별지5>

위   임   장

◎  위임의 표시 : 은평구 2024년 장애인자립생활주택 입주자 모집 공고

위 표시 □ 입주신청에 관하여 위임자는 수임자에게 해당업무의 일체를 위임하고 추후 이와 관련하여 분쟁이 발생할 경우 귀 구청에 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

◎ 위임자 (입주신청자)

◎ 성    명 :                     ( 인 )

◎ 생년월일 :

◎ 수임자 (대리인)

◎ 성    명 :                     ( 인 )

◎ 생년월일 :

20  년     월     일

은평구청장 귀하