서식01〕

장애인자립생활주택 입주 신청서
신청자 기본 정보	신청자명						성 별		남 □ ㆍ 여 □
	생년월일			년 월 일 (만 세)			연락처
	장애유형 및 등급			( 급)			사용보장구		유 □ ㆍ 무 □ (보장구 : )
	기초생활 수급여부						연고자		유 □ ㆍ 무 □
	연고자명			해당시 기재			연고자연락처		해당시 기재
	연고자주소			해당시 기재
시설 정보	시설명				부서			담당자
	주 소							연락처		Tel : Fax :
자립생활 주택신청		가형 □ / 다형 □
		* 지원정도 및 형태가 유형별로 다르므로 개별역량(장애유형,개별특성 등)을 종합적으로 고려선택 ▶가 : 기본적인 자기관리가 가능하며, 일정기간 경험과 훈련을 통해 사회적 자립역량을 지원하는 유형 지원인력의 간헐적 지원형태 (본인 혹은 활동보조를 통해 자기결정, 일상생활 관리가 가능) ▶다 : 위생관리에 상당한 지원이 필요하나, 일정기간 경험과 훈련을 통해 개인적 자립역량 향상을 지원하는 유형 지원인력의 집중적 지원형태 (인지장애로 인한 일상생활 지원필요)
첨부서류 목록
1. 자기소개서 1부(첨부1) 2. 거주시설 생활 요약서 1부(첨부2) 3. 개인정보 제공 동의서(첨부3) 4. 건강진단서 1부 (보건소 기준/최근 3개월 내 발급분 - 일반검진 + A,B형 간염검사 포함) 5. 장애인증명서 또는 복지카드(사본) 1부 6. 기초생활수급자 증명서 1부(원본, 해당자에 한함)
「장애인자립생활주택」 입주를 신청합니다. 20 . . . 신청자 성명 (서명) ※ 필히 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인하셔야 합니다.

〔서식02〕

장애인자립생활주택 입주신청 자기 소개서

이  름

나이 / 성별

장애유형 (급)

1. 지역사회 자립을 희망하게 된 계기는 무엇입니까?

:

2. 지역사회 자립을 위해서 어떤 준비를 하셨습니까? 준비내용을 자세히 기술하십시오.

(예 : 지역IL센터 동료상담, 정보 수집, 시설자체프로그램 참여 등)

:

3. 장애인전환서비스신청센터 장애인자립생활주택에 대한 정보를 어디서 수집하셨습니까? 해당되는 부분에 표시하십시오.

▢ 거주시설      ▢IL센터      ▢지인       ▢기타(               )

4. 본인이 여가시간에 가장 즐겨하는 활동은 무엇입니까?

:

5. 본인의 강점에 대해 자유롭게 기술하십시오.

:

6. 본인이 생각하는 자립생활은 어떤 모습입니까? 자유롭게 기술하십시오.

:

7. 자립생활주택 총 거주 4년 종료 후의 계획(주거형태, 소득, 개인생활 등)을 기술하십시오.

〔서식03〕

장애인자립생활주택 입주신청 거주시설 생활 요약서
1. 입소사항		▫시설 입소 경위 :
		▫시설 입소 기간 :
2. 가족사항		▫가족관계 :
		▫가족과의 교류 및 자립 지원 정도 :
3. 건강사항		▫과거 사고 및 병력(질환 및 수술 경력 포함) :
		▫현재 질환 여부 :
		▫현재 복용 약 명칭 및 횟수 :
		▫자가 건강관리 능력 여부(약 복용, 정기진료 관리 등) :
		▫현재 이용하고 있는 병원명 및 월 이용횟수 :
		▫정신장애 관련 치료 여부 :
4. 일상생활능력		▫식사 능력(저작 및 도구 사용 정도) :
		▫대소변처리 능력 :
		▫의복착탈의 능력 :
		▫개인위생 능력 :
5. 기초학습능력		▫한글 인지 능력 :
		▫수 개념 :
		▫시간 개념 :
		▫금전 관련 개념 :
6. 정서심리상태		▫성격 :
		▫의사소통 관련 반응 :
		▫부적응행동 :
7. 사회적응기술		▫지역사회 편의시설(편의점, 마트 등) 이용 여부 및 활용 정도 :
		▫휴대폰 소지 여부 및 활용 정도 :
		▫대중교통(지하철, 버스 등) 활용 정도 :
		▫컴퓨터 사용 여부 및 활용 정도 :
8. 경제생활기술		▫물건 구매 관련 경험 정도 :
		▫월 개인 생활비 사용 내역 및 관리 내용 :
9. 사회적관계망		▫지역사회 관련 기관(복지관, IL센터 등) 이용 상황 :
		▫기관 내 교우 관계 :
		▫기관 외 교우 관계 :
10. 자체 자립프로그램 참여 내용		▫프로그램 종류 : ▢자체체험홈 ▢단기체험 ▢사회적응프로그램 ▢기타( )
		▫프로그램 진행 기간 및 참여횟수 :
		▫참여 행동 변화 과정(상세 기술 요망) :

기관명                   기관장명 (인)

〔서식04〕

신청자 개인정보제공 동의서

⃞ 장애인자립생활주택 신청자 인적사항

- 이    름 :

- 생년월일 :

- 현거주시설명 :

⃞ 정보를 제공받을 기관명 : 서울시복지재단, 자립생활주택 운영사업자, 자치구, 서울시

⃞ 정보제공 내용 : 신청서 및 거주시설 개인기록 자료

⃞ 정보제공 목적 : 자립생활주택 신청자 관련 자립생활 지원 용도

위와 같이 신청자 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

20  년     월     일

신청자명             (인)

※ 유의사항 - 신청자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

『장애인자립생활주택』 신청 서류 작성요령

가. 신청서는 자필 또는 워드프로세스 작성

나. 신청서 각 란은 다음 요령을 참고하여 기재할 것

1-1 신청자명 : 한글로 기재

1-2 성    별 : 남․여 해당 □내에 ∨표

1-3 생년월일 : 본인의 생년월일과 나이를 숫자로 기재

1-4 연 락 처 : 신청자 연락처 기재, 해당사항이 없으면 공란 가능

1-5 장애유형 및 등급 : 장애인증명서 또는 복지카드 상의 장애명을 기재하되 중복장애가

있는 경우, 주장애 및 부장애 장애유형 모두 기재

1-6 보장구사용유무 : 전동휠체어, 목발, 보청기 등 보장구 사용 유무 작성

1-7 기초생활수급여부 : 수급 여부 기재

1-8 연 고 자 : 유/무 해당 표시(※혈족 또는 친인척을 포함)

1-9,10,11 연고자명, 연락처, 주소 : 없는 경우 공란 가능

2-1 시 설 명 : 현재 거주시설명 기재

2-2 담당부서 : 자립생활주택 신청 관련 부서 기재

2-3 담당자명 :  자립생활주택 신청 관련 담당자 기재

2-4 주    소 : 현재 거주시설 주소 기재

2-5 연 락 처 : 거주시설 전화번호 및 팩스번호 기재

나. 자기소개서는 신청자가 직접 작성하거나 본인이 구술한 내용을 기재할 것

다. 거주시설 생활 요약서는 다음 요령을 참고하여 담당자가 기재할 것

1. 입소사항 : 시설 입소 경위 및 입소기간 등 상세히 기재

2. 가족사항 : 가족관계 및 가족과의 교류 및 자립지원 정도와 관련하여 최근까지 논의한 사항 기재

3. 건강사항 : 과거 병력 / 자가 건강관리 능력 / 현재 이용 병원 / 정신장애 관련 진단 여부 상세히 기재

4. 일상생활능력 : 현재 본인수행정도를 상세히 기술하고, 취약부분은 어떤 형식으로 지원받고 있는지 기재

5. 기초학습능력 : 한글인지수준, 수·시간·금전 관련 개념 관련하여 일상생활 적용 정도를 기재

(※시설에서 수행한 검사가 있는 경우 그 결과를 별도 기재)

6. 정서심리상태 : 성격, 의사소통 관련 반응, 부적응행동 정도를 기재

(※시설에서 수행한 검사가 있는 경우 그 결과를 별도 기재)

7. 사회적응기술 : 지역사회 시설, 휴대폰 이용 등 사회적응기술 정도 기재

8. 경제생활기술 : 물건 구매 경험, 월 개인 생활비 사용 관련하여 상세히 기재

9. 사회적관계망 : 지역사회 교류, 내외부 교우 관계 등 기재

10. 자체 자립프로그램 참여 내용 : 시설에서 진행한 자립 프로그램 참여 여부 및 상황 기재

라. 재단 주소 및 연락처

○ 주소 : 서울특별시 마포구 백범로 31길 21 서울시복지재단

○ 전화 : 02-1670-5755  ○ 이메일 : jawelfare@welfare.seoul.kr